일반 환자에 비해 사망률이 4.5배 정도 높고, 패혈증 등 합병증 위험 높다.
욕창이란 압박 궤양이라고도 불리며, 특정 부위(돌출된 뼈)에 전단력이 마찰력과 함께 지속적으로 압력이 가해져 발생하는 궤양이다. 지속적으로 압박받은 신체 부위에 혈액순환 장애가 일어나서 산소와 영양 공급이 부족해짐에 따라 피부, 피하지방, 근육의 허혈로 인해 발생하는 피부 손상, 즉 궤양을 말한다.
욕창은 대개 중증 환자가 오래 병상에 누워 있을 때 바닥에 직접 닿는 피부 부위에 생긴다.척수손상 환자의 경우 25%에서 66%에 이르는 발생률을 보이며, 욕창을 가진 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 사망률이 4.5배 정도 높은 것으로 알려져 있다.
▮ 욕창의 원인
압력은 욕창의 발생 원인으로 가장 중요하며, 압력의 강도, 지속시간, 조직의 종류 등이 영향을 준다. 일반적으로 2시간 이상 지속적으로 압력이 주어지면 국소 조직에 산소 공급이 감소하여 조직 손상을 초래할 수 있다.
압력 외에도 전단력, 마찰력, 부동, 요실금, 경직, 활동 저하, 영양 부족, 의식 변화, 고령, 습도 및 체온 증가 등이 영향을 미칠 수 있다. 또한, 흡연, 당뇨, 심혈관계 질환 등은 욕창의 재발에 관련이 있다.
▮ 욕창의 증상
욕창은 주로 엉치뼈, 넓적다리뼈의 큰 돌기, 궁둥뼈 결절, 무릎뼈, 발꿈치, 정강이뼈 등의 뼈의 돌출부, 즉 압박이 많이 가해지는 부위에서 잘 발생한다. 환자가 자주 취하는 자세에 따라 발생 부위가 달라지는데 압력을 받는 부위의 피부가 붉어지고, 그 부위의 피부에 오려낸 듯한 궤양이 형성되고, 곧이어 피부의 괴사로 진행된다.
<욕창의 4단계>
1단계 : 피부 손상은 관찰되지 않으나, 피부가 따뜻하고 단단하고, 압력을 제거한 후 5분이 지나도 계속 붉은색을 띤다. 압력이 완화되면 원래 상태로 회복되며 체위 변경으로 회복될 수 있다.
2단계 : 피부가 파열되어 찰과상과 물집 등이 보이며 부종이 심하다. 지방층까지 침범하면 통증이 있다. 압력이 완화되면 1~2주 내에 회복된다.
3단계 : 피하조직까지 괴사가 일어나 악취를 동반한 삼출물이 생기나 통증은 없다. 부종이 심하고 괴사 조직이 관찰된다. 이 괴사조직을 제거하고 회복하는 데 수개월이 걸린다.
4단계 :근육, 뼈, 지지 조직(건, 관절) 등의 조직에 광범위한 괴사가 일어나 괴사 조직을 볼 수 있다. 수술적 치료(피부 이식, 피판술 등)가 필요하다. 피부 전층 및 피하조직 소실 후 딱지 형성으로 인해 깊이를 정확히 판단하기 어렵다. 보라색 혹은 갈색으로 탈색된 국소부위가 또는 피가 찬 수포가 존재하는 경우 피부 심부 조직이 손상된 것으로 볼 수 있다.
▮ 욕창 진단
욕창은 해당 부위의 피부를 관찰하면 진단할 수 있다.
▮ 욕창 치료
► 압력 감소
- 1~2시간 간격으로 환자의 체위를 변경하는 것이 매우 중요하다. 특히, 고위험 환자는 30° 기울어진 자세로 바꾸어 압력을 완화해 준다.
- 뼈가 튀어나온 몸의 부위는 바닥에 눌리지 않게 보존하기 위해 베개나 스티로폼 패드를 이용하여 환자의 자세를 유지시켜 준다.
► 피부 관리
- 욕창이 생길 수 있는 모든 환자는 적어도 하루 한 번 전체적으로 피부를 관찰해야 하고 특히 뼈가 튀어나온 부위를 주의 깊게 관찰해야 한다. 피부는 자극과 건조를 최소화하기 위해 따뜻한 물과 부드러운 세정제로 깨끗이 씻는다.
- 건조한 환경이나 낮은 온도는 피한다.
- 요실금으로 인해 소변과 대변에 피부가 접촉하는 것이나, 땀과 분비물에 상처가 노출되는 것을 피한다.
- 자세 변화, 이동 기술을 정확하게 수행하여 환자의 마찰과 견인을 최소화한다.
- 윤활제, 보호막, 보호 드레싱, 보호 패드가 도움이 될 수 있다.
- 감염 관리를 위하여 드레싱, 세척, 국소치료제를 사용할 수 있다.
► 영양 관리
욕창이 발생한 경우 저단백 혹은 저알부민혈증 등에 대해 평가를 시행하고 이를 교정해야 한다. 욕창이 있는 경우 하루 25cal/kg 이상의 열량섭취와 1.5-2.0kg/kg의 단백질 및 비타민, 무기질 섭취 등이 권장된다.
► 투명 접착식 필름(Tranparent films)
건조한 괴사성 조직을 제거하는데 좋으며, 상처의 보호 및 습도 유지에 도움이 된다.
► 하이드로콜로이드(Hydrocolloid)
상처의 보호 및 습도를 유지하고 삼출물의 흡수를 돕는다. 성장 인자의 증식으로 조직의 재생을 돕지만, 감염이 되어있는 경우 사용하지 않는다.
► 수화 젤(Hydrogel)
포 혹은 과립 형태로 상처에 빈 공간이 있을 때 적합하다.
► 폼(Foam)
상처에 직접 부착되지 않으며 흡수력이 강하여 감염 위험이 있는 경우 도움이 된다.
► 감염된 욕창의 치료
세균이 번식하게 되면 조직의 재생은 어렵게 되며, 2주간의 소독 치료 후에도 호전이 없으면 국부 항생제(silver sulfadiazine 연고)를 사용할 수 있다. 패혈증이나 연부조직염 등이 있는 경우 전신적 항생제 사용을 고려한다.
► 수술적 치료
욕창이 피하 조직까지 침범한 경우에는 수술을 해야 한다. 외과적 치료의 종류에는 괴사 조직의 제거, 피부 이식 및 피판술 등이 있다. 적절한 비수술적 치료에도 치유되지 않는 3, 4단계 욕창의 경우 피부판(Skin flap), 근육 및 근육피부 판(Muscle or musculocutaneous flap) 등으로 욕창 부위를 정상 조직으로 덮을 수 있다.
▮ 욕창의 경과
욕창의 표준화된 치유 속도는 없다. 다만 1단계의 욕창은 1일에서 1주일, 2단계는 5일에서 3개월, 3단계는 1개월에서 6개월, 4단계는 6개월에서 1년의 치료 기간이 소요된다고 알려져 있다.
욕창은 급속하게 진행되는 경우가 많다. 조그마한 상처라도 금방 악화되므로, 미리 욕창이 생기지 않도록 예방하는 것이 최선이다. 욕창의 가장 심각한 합병증은 욕창 부위에서 균이 침투하여 전신에 퍼지는 패혈증이다. 욕창이 균혈증의 원인이 될 때 사망률은 60%에 이른다. 욕창과 직접적으로 관련된 다른 합병증은 국소적인 감염, 봉와직염, 골수염 등이 있다.
▮ 욕창 예방과 관리 방법
욕창의 예방을 위해서는 앞서 말한 위험 요소를 피하고, 청결을 유지하며 지속적인 압박을 피하는 등의 적절한 피부 관리가 필요하다. 머리를 올리고 있는 자세를 금지하고, 천골부의 압력을 완화하기 위하여 다리를 올리고 있는 것이 좋다.
거동이 어려운 환자의 경우 최소한 2시간 1번씩 체위변동을 시켜주어야 하나, 환자의 상태에 따라 더 자주 변경해야 할 필요도 있다.
또한 옆으로 누운 자세를 취할 때에는 30도 정도 기울인 상태로 유지하는 것이 좋은데, 이때 배게 등을 이용하여 뼈의 돌출부가 바닥에 직접 닿지 않게 해 준다. 앉는 자세에서도 15-30분마다 압력 완화가 필요하며 몸을 앞, 옆, 뒤로 기울이는 것이 효과가 있다고 알려져 있다.
반복되는 피부손상이 있는 경우, 욕창을 예방하고 및 진행을 막기 위하여 두께 5mm 이상의 폼(Foam) 재질을 부착하여 압력 완화를 시킬 수 있다.
► 체중지지를 위한 지지면(Support surface)
욕창 부위 혹은 욕창 호발 부위에 집중되는 압력을 넓은 부위로 분산시키기 위한 도구를 의미한다.
► 쿠션
대부분의 쿠션은 공기형, 폼형, 젤형으로, 휠체어나 환자의 상태 등에 따라 적절하게 선택해야 한다. 쿠션을 정할 때는 피부 접촉면의 압력을 측정할 수 있는 장비를 통하여 각 쿠션의 완화 효과를 평가해야 한다. 또한 유지의 용이성과 내구성 역시 고려되어야 하며, 안정성과 자세유지에 미치는 영향, 무게 등도 고려되어야 한다. 도넛형 쿠션은 정맥 울혈과 부종을 유발하여 욕창 회복을 방해할 수 있으므로 사용해서는 안 된다.
► 욕창매트
환자의 체중, 상태, 욕창의 위치에 따라 압력 조절이 가능한 공기주입형(air-filled matress)이 가장 효과적이며, 두께 10cm 이상이 적절하다. 하지만, 공기주입형의 경우 환자의 기능에 따라 매트 위에서의 자세 유지나 이동 시 불편함을 줄 수 있다. 쿠션과 마찬가지로, 사용하기 전에 욕창 부위 혹은 욕창 호발 부위로 압력 완화가 적절히 이루어지는지 압력을 평가하여 적용해야 한다.
<참조> 서울아산병원, 충남대병원 의학정보
